肺炎合并心力衰竭病例分析 prefix="o" ns="urn:schemas-microsoft-com:office:office" ?xml:namespace> 病史 1. 病史摘要: 患儿,男, 2 岁。主诉:发热、咳嗽 3 天,加重半天。 患儿于 3 天前受凉后出现咳嗽,发热、测体温“ 39.0 °C”,家长自行给服“感冒药”无效,于就诊当日患儿出现烦躁不安,气促加重,咳嗽剧烈,尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差,大便正常,不能安睡。既往体质弱,有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。 2. 病史分析: (1) 采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史,疾病的发生及发展经过、如发热(体温变化的特点、热型等)、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质,有无呼吸困难,有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素 D 缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。 (2) 围绕患儿咳嗽、气促,体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别:呼吸系统疾病:一般患儿咳嗽明显,有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等;心脏疾病:除气促外,有无晕厥、胸闷等表现;肾脏疾病:注意患儿尿量、尿色,有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状,后有气促、尿少,患呼吸系统疾病的可能性较大。 (3) 病史特点为:1男性, 2 岁,骤然起病,上呼吸道感染症状,病情进展迅速。2主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿 . 啰音。3伴烦躁,精神萎靡,气促。 体格检查 1. 结果: T 39.5 °C, P 182 次/分, R 70 次/分, BP 80/65mmHg ; 神志清楚,精神萎靡,自动体位,营养一般,呼吸急促;唇发绀,鼻翼搧动,面色苍白,皮肤粘膜无;前囟已闭,双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏,咽充血,双侧扁桃体 II 度肿大;颈软、无抵抗感;轻度鸡胸,双侧胸廓对称,可见吸气三凹征,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及中细湿啰音;心率 182 次/分,可闻及奔马律,无杂音;腹软,肝右肋下 3. 5 cm ,质软,脾未触及;脊柱四肢无畸形;脑膜刺激征( - ),病理反射未引出。 2. 体检特点:1气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音,提示患儿有肺部感染。2烦躁,精神萎靡,气促,面色苍白,唇发绀,心率 182 次/分,呼吸 70 次/分,心音低钝,可闻及奔马律,肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称,提示充血性心力衰竭。 辅助检查 1 ,结果: ( 1 ) 实验室检查: Hb 100g/L, , WBC 18 × 109/L 、 N 0. 65 、 L 0. 35 ;大便常规、尿常规无异常; CRP 45mg/L ;病原学检查:抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性,血培养阴性;动脉血气分析(在吸氧条件下) pH 7. 30 、 PaO2 7.30 kPa, 、 PaCO2 6.5 kPa, 、 BE -5mmol/L ;生化检查:肝、肾功能正常,心肌酶谱正常。 (2) X 线检查:胸片示双肺片状浸润,以肺下野、心隔角及中、内带居多,心影增大。 (3) 血清肺炎支原体抗体 IgM 及咽拭子 MP-PCR 显示阴性,血清结核抗体 IgM 、 IgG 均为( - ); PPD ( - )。 (4) 心电图:心动过速。 2. 辅助检查分析: 白细胞总数及中性粒细胞明显增高、 C 反应蛋白浓度升高提示细菌感染; X 线胸片显示双肺片状影提示肺部炎症浸润;痰液培养肺炎链球菌阳性,病原学诊断明确;血清抗肺炎支原体抗体 IgM 阴性,血清结核抗体 IgM, IgG 均为阴性, PPD 阴性,可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。 诊断和鉴别诊断 治疗