A.
设专(兼)职人员管理慢病工作,建立社区慢病防治网络,制定工作计划。
B.
对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查,掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库,了解慢性病发生发展趋势。
C.
对本社区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者建立健康档案,进行分类分级跟踪随访,实行规范的监测管理。
D.
针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动,对全人群举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料,提高居民对慢病防治知识的认知水平。
E.
建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。