这起事故是一起责任事故。其理由可见事故原因的分析。 2．对事故的原因的分析，可分为事故的直接原因和间接原因。 事故的直接原因：主要是企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物。值班管理人员D未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药。在提升运行过程中发生二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。 事故的间接原因： 一是企业违反《安全生产法》第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”，的规定。该厂卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修六个环节均不符合国家的有关标准。 二是安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表 A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度， “三违”现象严重。 三是未能按照《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度。 四是职工安全意识低、素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人制止或者提出异议； 五是作为安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责。对安全评价机构提出的自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格方可使用的建议，未尽到监管职责。在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。 3．事故有关责任人的问题： (1)企业法人代表A。A是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修、特种作业人员的培训没有按照法律法规规定的要求去做，严重违反了国家法律法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。 (2)厂方安全负责人B。主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表A提出建议；对企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。 (3)副厂长C。违法违规指挥司机将卷扬机下工区，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升至上工区，对这起事故负有直接领导责任。 (4)值班管理人员D。违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。 (5)公安部门若干人(主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等)。虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对企业法人代表A的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。 (6)另一辆超载车司机。违规超载运输，对这起事故没有直接的责任关系，但有违法违规的行为，应予处罚。 4．整改措施： (1)要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规的规定，坚持“安全第一、预防为主”的方针，切实解决严不起来、落实不下去的问题。完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。 (2)严格执行安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格执行安全设备经常性维护、保养，并定期检测制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备以及国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。 (3)加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉抵制违法违章指挥、违法违章作业、违反劳动纪律的行为。要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合规定的，决不能上岗作业。 (4)加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。行政执法要公正、公平、公开，对法律法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。 (5)完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先、科学决策、强化管理。