张 ×× ,男性, 71 岁,农民。 主诉 因咳嗽、喘息 30 ,心悸活动后气短 10 年,近期出现身浮肿,神志不清。 现病史 患者有慢性咳嗽,咳痰病史 30 。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,以冬春季节为甚,且逐年加重。近十年来,犯病时上述症状加重,并出现心悸气短,双下肢浮肿。入院前 2 ,因受凉感冒后上述症状明显加重,痰量加多,呈粘液脓性痰,不易咳出,出现明显呼吸困难、发绀,不能平卧。入院前 1 天因为头痛、烦燥谵妄,夜间不能睡觉,家属给其 2 片安定片,服后即入睡不醒。 既往史 吸烟 40 年, 40 支 / 日。无其他慢性病史 。 n 体格检查 神志不清,压眶有反应,慢性病容,体温 37.2°C ,脉搏 112 次 / 分,律齐,呼吸 24 次 / 分,血压 140/90mmHg ,皮肤潮红,湿润,巩膜无,瞳孔等大,球结膜轻度水肿,充血。唇指明显发绀,颈静脉怒张。桶状胸,叩诊过清音,心浊音界缩小 , 剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区 2/6 级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。腹软,肝大肋下 4cm ,质地中等,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。 辅助检查结果:血常规 血红蛋白( Hb ) 18.0g/L ,红细胞( RBC ) 6.2×1012/L ,白细胞( WBC ) 12.3×109 /L ,中性粒细胞( N ) 86% ;血清钾离子( K+ ) 4.2mmol/L, 钠离子( Na+ ) 139mmol/L, 氯化物( Cl- ) 102mmol/L; 血 pH 7.39, 动脉血氧分压( PaO2 ) 46mmHg, 二氧化碳分压( PaCO2 ) 71.3mmHg, 碳酸氢根离子( HCO3- ) 42mmol/L ,碱剩余( BE ) 12.2mmol/L; 心电图心动过速 , 肺性 P 波 , 重度顺转位 , 心肌劳损; X 线胸片 :两肺透过度增强,肺动脉段突出,右肺下动脉干 17 毫米,右心室增大。 根据上述病史,体格检查及辅助检查,本例应做出哪些诊断?依据是什么?