根据下列案情材料，制作一份刑事自诉状。 2015年3月，XX市XX区人民法院依法组成合议庭，公开开庭审理了故意伤害一案。法院经过审理，依法判决犯故意伤害罪，判处管制一年，并赔偿医药费等经济损失共计1.5万元。 具体案件事实如下：与是同学，2013年10月，因做生意资金不足，向借款5万元，双方约定，一年以后归还借款.由于生意经营不善，导致亏本，没有按约定将借款归还。多次向讨要欠款未果.2014年11月7日，到家索要欠款。在的家中，与发生争吵，拉扯到XX派出所处理。在去派出所的途中，遇到的邻居，将和劝入其经营的“吉利鞋店”内进行协商。在协商过程中，双方再次发生冲突，二人厮打在一起，之后被劝开。当天感到头部不适，遂到XX区医院检查治疗。医院的诊断结果是：（1）脑震荡；（2）左耳骨膜穿孔。为此，住院治疗15天，花费医药费共计6200元。经XX公安司法鉴定中心鉴定，为轻伤。2014年12月1日，向XX市XX区人民法院提起诉讼，要求追究的刑事责任，并赔偿其医疗费用等经济损失共计3 万元。 向人民法院提交证据如下：（1）身份证复印件一份，证明自己的身份；（2）XX公安司法鉴定中心鉴定意见一份，证明其伤情为轻伤；（3）XX区医院出院证明书一份，证明受伤情况；（4）XX区医院病历及用药清单各一份，证明受伤治疗情况；（5）XX区医院医药费发票5张，证明花费医药费6200元；（6）交通费票据4张，证明去医院复查花去交通费240元。 认为，公民的身体健康受法律保护，不受非法侵害。故意自己，致使自己受了轻伤，请求法院判决构成故意伤害罪，并赔偿自己的医药费用和各种经济损失费3万元。 当事人的基本情况如下： ：29岁，，汉族，XX省XX市人，自由职业者，住XX省XX市XX区XX路XX号。 ：29岁，男，汉族，XX省XX市人，自由职业者，住XX省XX市XX区X路X号。 附： 1.《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第一款规定：故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。 2.《中华人民共和国刑法》第三十八条第一款规定：管制的期限，为三个月以上二年以下。 3.《中华人民共和国刑法》第三十六条第一款规定：由于犯罪行为而使被害人 遭受经济损失的，对犯罪分子除依法给予刑事处罚外，并应根据情况判处赔偿经济损失。 4.《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百零四条规定：自诉案件包括下列案件： （―）告诉才处理的案件； （二）被害人有证据证明的轻微刑事案件； （三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。