作业05 病例 患儿冰冰,女, 5 岁,住院日期: 2015 年 08 月 05 日。 主诉:面部发青 8 月,加重 1 月。 现病史:患儿生后即被发现哭闹激烈活动皮肤 “发青”,未予注意;约 8 月前被发现安静时面部和口皮肤也“发青”,近 1 月来皮肤“发青”加重,并伴有呼吸费力,不能进行户外运动。患儿起病来饮食量较少,经常罹患“发热、感冒”,活动较少,体格瘦弱,大小便无异常。 既往史:平素健康情况较差,多次罹患 “发热、感冒”;无肝炎、结核等病史。 个人史: G5P3, 孕 37 +3 ,自然分娩,顺产。出生产伤、窒息、出血史。孕期曾多次 “感冒”、“上火”。生长于边缘山区。生后 6 月会抬头, 8 月会坐, 15 月会扶走。 3 岁 会叫爸爸、妈妈。无外地生活史。预防接种史不详。 家族史:父母身体健康,非近亲婚配。无家族性、遗传性疾病史。 体格检查: T36.8 °C , R40/min , HR130/min ,体重 13kg 。重病容;呼吸急促;精神差;体形瘦长,生长发育差;皮肤黏膜干燥,明显发绀,指趾端均可见杵状指,指趾端皮肤发绀;颅无畸形,毛发分布无异常;眼窝稍凹陷,眼睑稍浮肿;口唇干燥、发绀;双肺呼吸音粗糙,未干湿性啰音;心前区隆起,触之有抬举冲动感,无震颤;听诊可闻第 1 心音亢进,肺动脉区第 2 心音增强、无心音分裂,胸骨左缘第二肋间可收缩期 2-3 级粗糙杂音;腹部稍膨隆、柔软,未触及包块;肝右肋下 3.5cm ,中等硬度;脾脏未触及;双小腿下段皮肤可见暗红色小出血点,四肢肌张力减低。