某化工厂大检修前,由某单位安装处在装置东面 17m 外空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。换热器每 40 个螺,在试验时换热器 B 装了 13 个螺栓,换热器 A 装了 17 个螺栓。试压环比原封头法兰厚 4.7cm ,试压环装上后仍用原螺栓。螺栓与螺母装配时两头不均匀。试压过程中,换热器 B 试压环紧固螺栓拉断,螺母脱落,管束与壳体分离。重 4t 的管束向前冲出 8m ,把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯,冲入车底,整台汽车被横推移位 2~3m ;重 2t 的壳体向相反方向冲出,与管束分离后飞出 38.5m ,碰到地桩停止;换热器 A . B 连接支座螺栓剪断,连接法兰短管拉断,重 6t 的换热器 A 受壳体断开短管处喷出气体的反作用推力,整个向东南方向移位 8m 左右,并转向 170 °。现场共有 9 人, 4 人不幸死亡。根据上述情况,该厂操作人员严重违反《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验试验时,各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定,导致事故发生。 ( )