未选择的路 在我们医院,总住院医生又被大家称为“总值班”,因为值班是我们这一整年的主题。诚如其名,我们这一年的生活的确如此:不是在值班,就是在前往值班的路上。还有不少实习医生和住院医生喜欢亲切地喊我们一声“老总”,我乐于接受这个称呼,它颇有点 CEO 、 CFO 之类的韵味,总会让我在穿上白大衣的瞬间萌生一种年轻有为、事业有成的错觉。当然,喜欢“老总”这个称谓的肯定不止我一个,早在几年前就有一位总住院医生专门开设了“老总下午茶”的教学活动,形式多样,轻松活泼,可以对着实习医生们神侃,然后很陶醉地沐浴在实习医生们崇拜的目光中,他享乐其中,并且还自掏腰包购买了大批好吃的零嘴儿“诱惑”越来越多的实习医生们来听课。所谓醉翁之意不在酒,小钱买崇拜总不会是一笔亏本的买卖。一年下来,这位老总喂胖了一批实习医生,也喂胖了自己。 几年前,当我还是第一年住院医生的时候,总值班的形象在我的心目中简直就是个神:遇到危重病人抢救,我还没缓过神来,总值班已经三下五除二地搞定;遇到疑难疾病诊治,我在病房里翻查半天文献仍毫无头绪之际,总值班过来说上个三言两语就可以让我有醍醐灌顶之感;遇到医患沟通困难,我受尽委屈,“谈判”即将破裂之时,总值班又能及时现身并迅速地在谈笑间樯橹灰飞烟灭......我曾经问过一个身材高大、气宇非凡的总值班——此人学识渊博、思路清晰,被很多住院医生称为 Walking Cyclopedia ——当总值班的感觉是什么样的?这家伙居然酷酷地冒出几句英文诗: Two roads diverged in a wood , and I- I took the one less traveled by , And that has made all the difference. 我当时愣住了,回味了好长一段时间,后来才知道这几句出自美国诗人·弗罗斯特 (1) 的著名诗歌“ The Road Not Taken ”: 一片森林里分出两条路 而我选择了人迹更少的一条 从而决定了我一生的道路 看完整首诗歌后,我更加懵懂了。然后,在懵懂的日子里时间过得飞快,随着 30 岁的步步逼近,和许多人一样,我反而不好意思说自己是奔三的人了。子在:逝者如斯乎?但是,这厮也跑得太快了吧......几年的光景里,我倒也渐渐感觉到自己的成长:对病人诊治的把握渐入佳境,赢得主治医生们的赞赏越来越多,还收获了自己的一小批实习医生小粉丝们。再接下来,当我得知自己被选为今年的内科总住院医生之时,不知怎么的,耳边再一次回响起 The Road Not Taken 里的句诗词...... 内科总住院医生的工作大体上可分成四个部分:会诊、教学、协调内科各科室,然后就是抢救!抢救!抢救!当轮到你值班的时候,如果运气好,各个病房均和谐安详的话,你也能被上天眷顾着睡上几个小时。但如果很不幸,病房里危机四伏的话,你就准备好几杯咖啡,等着四处奔命吧。 上任总住院医生的第二天,我迎来了自己的值班日。 白天倒也过得波澜不惊,我安排了当天收住院的病人,处理完几个算不上紧急的会诊,再和实习医生们进行了一个小时的教学,一晃就到了晚上 6 点,匆忙扒了几口饭,就赶往各个病房巡视。 巡视绝不是走马观花的形式主义,在这个时间,病房的值班医生会把当天收治的新病人和病房里的重病人一股脑儿地向你汇报,你的笔头和脑子都得转得飞快,短时间内将一连串数据分门别类,然后跟随值班医生到重病人跟前去“相面”,为一些棘手的处理支招。值班第一天,几个病房转下来时,我有一种大脑内存严重不足的感觉。 呼吸科是我巡视的最后一个病房,一位 34 岁的新病人引起我的注意。她一个月前在单位体检时发现了肺部性病变,最近来我们医院做了胸部 CT :一团直径约 2 厘米的肿物,恶狠狠地占据着左侧肺部的外野,形状不规则,冷笑地伸出它的触手,在医学上,我们管它那胖乎乎的触手叫“分”,尖细的触手叫“毛刺征”。 “看上去可不是什么好东西,瞧它牙舞爪的样子,估计是肺癌吧。”我盯着 CT 皱了皱眉头。 “真希望不是。这位病人简直就是健康生活方式的引导者,她不吸烟,不喝酒,是个素食主义者,每天还做一个小时的瑜伽,并且,她还那样年轻。”今天呼吸科值班的是一位心地善良的年轻女住院医生。 “ Tissue is the issue .让肿块自己来说话吧,只要穿刺取点病理,诊断也就一目了然了。” 然后,我到床边和这位 34 岁的女病人做了简单交流:她有个好听的名字叫,体型苗条,得益于她每天的瑜伽运动;谈吐得当,是一位正处于事业上升期的公司白领;面露温柔,她同时还是一位 5 岁孩子的母亲。 “不用担心,诊断和治疗的事就交给我们吧。”我和握了握手,准备离开病房。 “谢谢您,医生!”她站起身,送我出病房,我注意到她走路的姿势有点奇怪。 “你的腿没事吧?” “不碍事儿,呵呵,我知道自己病了之后还坚持做瑜伽,可能是方式不对吧,扭到腿了,现在还有点痛。” “好好休息吧。” 我离开病房的时候已是晚上 10 点半,医院围繁华的商业楼盘打了个呵欠,露出夜的冷清,医院对面的居民楼也有三分之一的房间灭了灯。而医院的病房大楼里依旧是一片灯火辉煌: 10 点半,绝对不是值班医生能够酣然入睡的时间。听说邻近的居民们看到我们医院夜间灯光长明,心里十分踏实:熙和医院的医生们,大晚上的在学习呢! 夜在宁静中伸了个懒腰,凌晨 2 点,值班手机突然响起。 呼吸科! “老总,过来帮我一下吧,在你走后不久,今天你看过的那个女病人就开始咯血,量不算多,我用了点止血药,但好像并不管用。刚才她又咯了点血,还有些胸痛,我做了份心电图,排除了心梗。她的生命体征是:心率 112 次 / 分,血压 100/70mmHg ,血氧饱和度 92 %。”显然是神经紧绷着,语速有些快,还带着颤抖,“老总,你说是不是肺癌出血了!” “查个血气分析,连上心电监护,吸上氧气,我这就过去!”我冲出办公室,一路小跑。 进了呼吸科病房,我径直走向的房间,她正背靠着枕头坐在床上,床头柜上散落着几团沾着血迹的手纸。她完血标本,右手拇指按住左手腕部的针眼,吸着氧气,人显得虚弱,呼吸有些急促,心电监护上显示呼吸频率 28 次 / 分,指氧饱和度是 96 %,看见我来了,她礼节性地点了一下头。 “,你现在觉得怎么样?” “咯了点血,胸口有些痛,还有点......有点上不来气。” “我给你检查一下身体。” 检查了肺部和心脏,并没有什么特殊体征。突然,之前那略显别扭的走路姿势在我的脑子里闪现了一下,“我检查一下您的双腿”,一边说着,我卷起的裤沿露出双腿。 ,对称。足背动脉搏动,对称。双下肢径,看上去差不多,我掏出卷尺测了一下:左下肢髌下 10cm 处 28cm ,右下肢 29.5cm 。我一狠心,将右侧脚掌向上一掰,“哎哟”地叫出声来。 “医生,我的腿做瑜伽伤着了,经......经不起这么一掰。” “我想你的腿并不是运动扭伤了,很可能是长了深静脉血栓。”当小腿深静脉长血栓时,将足掌向背侧屈曲,由于腓肠肌的被动拉伸,刺激小腿深静脉,进而引起小腿肌肉深部疼痛,我们称这个体征为 Homans 征。 “胸痛、咯血、呼吸困难,肺栓塞三联征呀。”一旁的看完我的查体,若有所思地拿起之前做过的心电图,“天哪, S I Q III T III (2) !” 这时候,护士走进房间告诉我们血气分析的结果,符合低氧血症。 肺栓塞确实是我的担心,低氧血症,以及查体发现的下肢不对称肿胀和 S I Q III T III的心电图改变更是增加了诊断肺栓塞的分量。平常状态下,人体的血液在血管里畅快地流动,但在某些情况下,比如创伤、长期制动、分娩、罹患肿瘤的时候,血流淤滞或者凝固性增高,血液在血管里流动缓慢了,很容易形成血栓。血栓形成后如果老老实实地继续呆着不动也就罢了,就怕这顽皮的血栓脱落,一路横冲直撞地跑到了肺里去,由于肺里的动脉的管径有限,对于来自大血管的“大块头”血栓来说是个死胡同。于是,这困在肺动脉里转不了身的“麻烦制造者”就引发了胸痛、咯血、呼吸困难的肺栓塞三联征。对于这位可能患肺癌的而言,本身血液就处于状态,做瑜伽时的长时间制动有可能火上加油,导致深静脉血栓形成,再接下来的故事就是肺栓塞了。 “老总,我们用低分子肝素吗?”对于肺栓塞而言,我们所要做的就是想办法把肺动脉上的栓塞溶开。能够降低血液凝固度的低分子肝素是个不错的选择。 “但我们能百分之百肯定是肺栓塞吗?”这是我的担心,“如果是肺栓塞,我们得抗凝,但万一是肺部肿块出血,我们要用止血药。是两种相反的治疗。” “那我给她查个 D- 二聚体 (3) 。” “还是直奔主题吧,直接做个 CTPA(4) 。对于高度怀疑肺栓塞的病人, D- 二聚体这种排查性质的检查是可有可无的。”眼见为实,没有什么比看见一个东西更让人确信它的存在了, CTPA 就是能帮你“看到”肺栓塞的检查,“快点建立一条静脉通路,准备好简易呼吸器和氧气瓶。我去叫放射科的医生作检查的准备。” CTPA 并不是急诊常规能做的检查,它需要有注射造影剂的护士,负责 CT 扫描的技术员,进行 CT 血管重建的医生的配合,当然,你还要准备好一个非做不可的理由。不然,没有人愿意在深夜劳师动众。 没办法,内科总住院医生就得经常在不恰当的时间吵醒许多人,并迅速地和他们开展有意义的对话,如果在你放下电话之后连打几个喷嚏,不准是谁在电话抱怨了几句。 “喂......”电话的头打了一声呵欠,这些年来,随着医院规模的扩大,放射科的阅片量也明显增加,有时候,放射科的值班医生直到半夜还在伏案工作。 “放射科值班医生吗?这里是呼吸科,有个病人可疑肺栓塞,我们需要做个 CTPA !” 对方停顿了两秒钟,天哪,这两秒钟的时间怎么如此漫长,我真担心电话是不是睡着了。 “......呃,你找你们总值班看过了吗?一定要现在做吗?” “我就是内科总值班。” “哦,好吧。” 句软绵绵的“好吧”听起来特没有说服力,让人感觉他现在困极了,我真担心他是不是要放射科的工作台上陷入睡眠,几个小时后再醒过来,然后迷迷糊糊地怀疑之前的对话是不是梦中出现的场景。 5 分钟后,我毫不犹豫地再次拨响对方的电话:“请问,我们大约要等多久?” “我已经通知了技师和护士,就快要准备好了, 10 分钟后把病人送到 CT 室吧。”对方的语言流利了不少,看来他已经彻底从困顿中清醒过来了。 在这 10 分钟里,我向交代了 CTPA 检查的必要性和外出检查的风险,检查了“皮球 (5) ”、氧气瓶、监护仪和静脉通路。然后打电话给的丈夫,描述了当前的病情和我们的处理。这一切,对来说是场折磨,对她的丈夫而言更是一场噩梦:下午才把“健健康康”的妻子送进医院,然后大晚上的在睡梦中被医院的电话莫名其妙地吵醒,紧接着劈头盖脸地被告知妻子的病情很重!我作为内科总住院医生的身份在他听起来,一定也不如“你好,我是××教授”来得让人放心...... 从呼吸科病房推着病床上电梯,下到一层,拐个弯,穿过“新加坡”的长廊,到了新住院楼,再转上两个弯,径直走个 50 米,就到了放射科。全程大约 300 多米,除了看路,我的眼睛几乎没有离开的监护仪。当你在转运一位重病人时,哪怕只是乘电梯下个楼,甚至只是穿过短短的“新加坡”,也足以让人心惊胆战。你能够信赖的就是根电线——它们把病人的生命体征映射在监护仪的屏幕上。我曾经在转运时莫名其妙地担心要是监护仪没电了或者电线短路了该怎么办,这感觉和在病房里相比,简直是天壤之别:抢救设备一应俱全,再配上几个护士和医生,你干起事情来可以从容不迫,得心应手。现在倒好,能帮上你的工具就只剩那个“皮球”了,要了什么状况,最好的办法就是把“皮球”接好面罩朝病人脸上一扣,捏着“皮球”冲向距离最近的病房了。 “心率 115 次 / 分,血压 105/65mmHg ,血氧 98 %。”送抵 CT 室时,我和一同转运的护士了一口气。 完成 CTPA 检查后,又是一次把心提到嗓子眼的 300 多米的回程。 回到病房后没多久,放射科医生打来电话:“嗨,我们还没完成肺血管重建,不过从增强 CT 的结果上看,你是对的,确实是肺栓塞,面积不算大!” “太谢谢你了!” 值班医生也松了口气:“终于明确了,我们可以使用低分子肝素了!”但很快,她的眉头又不由地皱了起来:“唉,在病人一开始出现咯血时,如果我也检查了她的下肢,我们本可以更快地作出诊断的。” “很多时候,查体只会发现你想要发现的体征。但值得庆幸的是,我们的发现并不算晚,快给用上低分子肝素吧。今晚好好盯着她的生命体征,如果不幸病情加重,出现梗阻性休克的表现,我们就做的准备吧。”在肺栓塞的治疗上,除了用低分子肝素温柔地慢慢溶化栓塞外,我们还有另一类武器比如尿激酶和 rtPA (重组组织型纤溶酶原激活剂),可以迅速地把栓塞分解开来,但由于出血风险大,通常只用在大面积肺栓塞或因为肺栓塞而休克的病人身上。 “放心吧,我会照顾好她的!” 的丈夫连夜赶到了医院,在简短的交谈中,我很肯定地告诉他下一步的诊断和治疗计划,然后再一次安慰了一番。临走时,的丈夫站起身和我握手致谢。 如果没有练习瑜伽,也许就不会有今晚的惊心动魄了。如果值班医生早一点发现深静脉血栓,也许我们就用不着大半夜求人加做检查了。如果没有步步惊心地护送着完成 CTPA ,她丈夫赶来医院时我们能提供的很可能还是模棱两可的解释......发生在医院里的事情有太多的如果,就看你选择哪一条路了。 离开呼吸科病房,在返回内科办公室的路上,一阵困意袭来,我伸了个懒腰,舒展筋骨,恍惚之间又想起,弗罗斯特的 The Road Not Taken : Two roads diverged in a wood, and I- I took the one less traveled by, And that has made all the difference. 临床感悟 疾病的“诊断”和“治疗”。 沈一帆 老一辈常教育我们——“病人不会按照教科书来生病”。一个人的疾病如果与教科书的描述如出一辙,那才是真正的“少见病”。相同症状发生在不同人身上,可能是截然不同的疾病;相同疾病发生在不同人身上,临床表现可能大相径庭。 我 记住一条真理:任何情况下,在诊断疾病时,考虑顺序应该是:常见病的常见表现>常见病的少见表现>少见病的常见表现>少见病的少见表现。 米 临床检查是为了疾病的诊断和治疗。如果一项临床检查的结果无论是阳性或阴性,都不会改变你进一步的临床决策,那么,你完全没必要进行这项检查。 苏巧巧 即便在疾病的检查手段极大丰富且层出不穷的今天,物理诊断(体格检查)依旧没有过时。内科医生最好的检查手段就是自己的双手,仔细的体格检查有助于及时发现疾病和锁定疾病范围,避免盲目和过度的化验检查。 ———————————————————— (1) ·弗罗斯特是 20 世纪最受欢迎的美国诗人。他的诗歌从农村生活中汲取题材,与 19 世纪的诗人有很多共同之处。他曾赢得 4 次普利策奖,被称为美国文学中的桂冠诗人。 (2) 一种提示肺栓塞的心电图改变,并非在肺栓塞时都绝对出现。 (3) D- 二聚体反映纤维蛋白溶解功能。结果增高,见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进,如状态、弥散性血管内凝血等。 (4) 肺动脉 CT 血管造影,对肺栓塞的诊断具有决定性意义。 (5) 简易呼吸器的通俗叫法,必备的抢救器具之一。