• 钙钾不分导致患者猝死 • 患者,女, 61 岁,诊断为焦虑症。故“睡眠差伴全身多处不适十多年入院”,入院 2 以来,治疗效果不明显,患者总感觉全身多处血管阻塞,血流不畅,医师指示给予 10% 葡萄糖酸钙 20ml 静脉缓慢注射,并辅以暗示治疗,由于医师当时正在查房,暂时未下医嘱。当时主管护士正在给患者做雾化吸入,于是叫实习护生去治疗室取一支葡萄糖酸钙,然后由自己给患者推注。推注过程中,患者诉“心慌、疼痛”,认为患者太紧张,因此安慰患者,指导放松,后来患者出现呼吸急促,面色发绀,经查看,发现推注的药物为 10% 的氯化钾,立即展开抢救,终抢救无效死亡。 • 请 同学们评析事件发生的原因