消化系统重症病例1 一、病例资料 ××,男性,66岁。 主诉: 纳差3年,呕咖啡样物半天,意识错乱1小时。 现病史:近3年来常有食欲不振、见油腻食物就感觉恶心。半天前患者突然呕咖啡样物2次,呈非喷射状,含有血凝块,总量约800ml,未排黑便。1小时前出现烦躁不安,乱扔东西,随地便溺,之后出现昏睡。家属拨打120急救。 既往史:10年前患有乙型肝炎,经治疗后好转。4年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。2年前行腹部超声检查提示肝硬化。1年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。 体格检查: T 37.0°C,P 100次/分,R 28次/分,Bp 95/60mmHg。面色灰暗黝黑,嗜睡状态,压眶反射存在,巩膜,对光反射灵敏,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm。可见肝掌,颈部及前胸见蜘蛛痣。心肺查体无明显异常。腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。四肢肌张力稍增强,病理征未引出。 二、分析与总结 1 、临床资料整理 1 )该患者的病史有何特点? 2 )该患者体格检查有何特点,各说明了什么意义? 2 、诊断思维 1 )该患者临床诊断考虑哪些疾病? 2 )患者的行为和意识状态需要与哪些疾病鉴别? 3 、院前急救措施 1 )该患者在送达医院急诊室之前开展院前急救? 2 )在运送途中可能会出现哪些突发情况?如何应对? 4 、医患沟通与院内急救交接 1 )120急救人员与家属沟通(需要和家属说明什么问题)? 2 )120急救人员与医院急诊室交接(交接具体内容)?